Hashimoto-Thyreoiditis

Bei der Hashimoto-Thyreoiditis (syn. Struma lymphomatosa Hashimoto, lymphozytäre Thyreoiditis und Ord-Thyreoiditis) handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung, die zu einer chronischen Entzündung der Schilddrüse führt. Bei dieser Erkrankung kommt es infolge eines fehlgeleiteten Immunprozesses zur Zerstörung des Schilddrüsengewebes durch T-Lymphozyten. Darüber hinaus ist eine Antikörperbildung gegen schilddrüsenspezifische Antigene nachweisbar. Diese Krankheit wurde nach dem japanischen Arzt Hakaru Hashimoto (1881–1934) benannt, der sie 1912 als erster beschrieb. (Quelle: Wikipedia)

Möglicherweise liegen systemische Autoimmunprozesse der Hautkrankheit Vitiligo zugrunde. Das bestätigen epidemiologische Daten (Eine Arbeitsgruppe um Bengu Akay von der University of Ankara School of Medicine untersuchte das epidemiologische Profil bei 80 Patienten mit Vitiligo), denen zufolge eine Vitiligo sehr häufig mit Hörstörungen und Autoimmunerkrankungen wie der Hashimoto-Thyroiditis einhergeht.


Aufgabe der Schilddrüse

Sie besteht darin, den Organismus mit den Hormonen Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3) zu versorgen.
Das mit der Nahrung aufgenommene Jod wird im Dünndarm als anorganisches Jodid resorbiert. Aus der Blutbahn wird dieses Jodid durch den Na+ /Jodid Symporter gegen ein Konzentrationsgefälle in die Schilddrüsenzelle transportiert (= Trapping) und in Anwesenheit von H2O2 zu elementarem Jod oxidiert (= Jodination). Im nachfolgenden Prozeß wird das Jod unter Mitwirkung eines Enzyms, der Schilddrüsenperoxidase (TPO = Thyreoid Peroxidase), in die Aminosäure Tyrosin eingebaut (= Jodisation). Es entstehen die Hormonvorläufer 3-Monojod-tyrosin (MIT) und und 3,5-Dijodtyrosin (DIT). Im nächsten Schritt entsteht durch eine wahrscheinlich ebenfalls von der Schilddrüsenperoxidase katalysierte Kopplungsreaktion aus zwei DIT-Molekülen das Schilddrüsenhormon T4. Das zweite Schilddrüsenhormon T3 wird einerseits durch die Kopplung von einem MIT- und einem DIT-Molekül in der Schilddrüsenzelle gebildet; vor allem aber jedoch durch eine enzymatische Abspaltung eines Jodatoms vom T4 innerhalb und außerhalb der Schilddrüsenzelle (= periphere Konversion von T4 zu T3).

Im Blut werden T4 und T3 an Eiweiß gebunden transportiert. Transportproteine sind das Thyroxin bindende Globulin (TBG), das Transthyretin (TTR) und das Albumin (TBA). Lediglich die nicht an Serumeiweiße gebundenen Hormone sind biologisch aktiv.


Steuerung der Hormonsynthese

Die Synthese und Sekretion der Schilddrüsenhormone erfolgt über einen Regelkreis, der die Schilddrüse, den Hypothalamus, die Hypophyse und die Konzentration von freiem T3 und T4 im Serum erfaßt. Die zentrale Steuerung läuft über das im Hypothalamus gebildete TRH (Thyreoidea Releasing Hormon), das im Hypophysenvorderlappen die Freisetzung von TSH (Thyreoidea stimulierendes Hormon) anregt. TSH fördert die Aufnahme von Iod in die Schilddrüse sowie die Synthese und Abgabe von Schilddrüsenhormonen.

Mittels Rezeptoren in der Hypophyse wird die Konzentration von FT3 und FT4 im Serum gemessen und im Bedarfsfall TRH und TSH freigesetzt. Sie wirken im Sinne eines negativen Regelkreises (negatives Feedback). Dies bedeutet, daß hohe Blutkonzentrationen von FT3und FT4 im Serum zu einer Hemmung der TSH-Ausschüttung und Hormonsynthese führen. Niedrige FT3und FT4- Blutkonzentra¬tionen aktivieren die TSH-Ausschüttung und stimulieren die Hormonsynthese.


Wirkung der Schilddrüsenhormone:

Eiweißstoffwechsel
in physiologischen Konzentrationen anabol, bei Überfunktion katabole Wirkung

Kohlenhydratstoffwechsel
Beschleunigung der Kohlehydratresorption im Dünndarm
Erhöhung der Glykoneogenese
Aktivieren die Glykogensynthese und Glykogenolyse
Steigern den Kohlehydratabbau

Fettstoffwechsel
Mobilisieren die Speicherfette

Knochenstoffwechsel
Aktivieren die Osteoblasten und Osteoklasten und erhöhen indirekt den Ca 2+ Spiegel im Blut.

Nervenstoffwechsel
Sind bedeutsam für die Reifung des Gehirns
Erhalten die Gehirnleistung bei Erwachsenen
Wirken auf das neurofibromuskuläre Reizleitungssystem (Sehnenreflexe)
Erhöhen das Herzschlagvolumen und die Herzfrequenz

Sonstiges
Beeinflussen die Gonadenfunktion und die Erythropoese


Was ist Hashimoto-Thyroiditis

Es sind zwei verschiedene Verlaufsformen bekannt:
- Die Hashimoto-Thyreoiditis i.e.S. (Autoimmunthyreopathie Typ 1A und 2A), mit einer Vergrößerung der Schilddrüse ("Kropf" oder "Struma").
- Die Ord-Thyreoiditis (Autoimmunthyreopathie Typ 1B und 2B), mit einer Verkleinerung (Atrophie) der Schilddrüse. Sie wurde nach William Miller Ord benannt, der sie erstmals 1878 beschrieb.
Da sich die Symptome, Diagnostik, Therapie und Prognose der beiden Formen nicht wesentlich unterscheiden und beide Formen jeweils ineinander übergehen können, werden sie heute in der Regel unter dem Begriff der Hashimoto-Thyreoiditis zusammengefasst. Bei beiden Verlaufsformen (atrophe und hypertrophe Form) kommt es auf Dauer zu einer Schilddrüsenunterfunktion, wobei sich am Beginn der Erkrankung – bedingt durch die Zerstörung des Schilddrüsen-Gewebes – auch Phasen der Überfunktion zeigen können (sog. „Leck-Hyperthyreose“, im Extremfall Hashitoxikose). Die Krankheit gilt als nicht heilbar.
Die Hashimoto-Thyreoiditis wird zur Gruppe der polyendokrinen Autoimmunsyndromen gerechnet und tritt daher gehäuft mit weiteren Erkrankungen wie Morbus Addison, Diabetes mellitus vom Typ I, Zöliakie, Vitiligo und Hypoparathyreoidismus auf. (Quelle: auszugsweise Wikipedia)


Ablauf der Schilddrüsen-Untersuchung

• Anmeldung in der nuklearmedizinischen Leitstelle
• Gespräch mit dem behandelnden Arzt der Nuklearmedizin
• Körperliche Untersuchung
• Sonographie
• Blutabnahme und ggf. gleichzeitige Injektion von Tc-99m-Pertechnetat
• Ggf. Schilddrüsen-Szintigraphie
• Ggf. Feinnadelpunktion
• Abschluss-Gespräch


Was sollte der Patient zur Untersuchung mitbringen

• Eventuell vorhandene schilddrüsenbezogene Vorbefunde
• Laborwerte
• Krankenkassenkarte
• ggf. Lesebrille
• Gültigen Überweisungsschein
• Zur Überbrückung der Wartezeit Zeitung, Buch etc.


Indikationen

Indikationen für eine Schilddrüsenszintigraphie mit Tc-99m-Pertechnetat

* Tastbare und/oder sonographisch abgrenzbare Herdbefunde
* V.a. fokale oder diffuse Autonomie bei manifester oder latenter Hyperthyreose
* Abklärung der immunogenen Hyperthyreose (M. Basedow, Hashimoto-Thyreoiditis)
* nach Radioiod-Therapie zur Dokumentation des Therapieerfolges
* Abschätzung des autonomen Volumens für die Radioiod-Therapieplanung
* Nach Strumaresektion zum Nachweis der funktionellen Aktivität des Restschilddrüsengewebes
* Bei Karzinomverdacht

Patientenvorbereitung

* nicht nüchtern
* Absetzen schilddrüsenspezifischer Hormone, sofern solche eingenommen werden
          o Triiodthyronin-(T3-)Präparate 10 Tage vor der Untersuchung
          o Levothyroxin -(T4-)Präparate 4 Wochen vor der Untersuchung
* der Patient darf 4-6 Wochen vor der Untersuchung keine stark iodhaltigen Medikamente (z.B. iodhaltige Röntgenkontrastmittel, Aminodarone, iodhaltige Desinfektionsmittel, iodhaltige Augentropfen) erhalten haben
* Perchlorat muss 2-3 Tage vor der Szintigraphie abgesetzt werden.

Unter einer physiologischen Iodid Medikation (bis 200 µg Iodid täglich) ist die Szintigraphie möglich, aber eingeschränkt beurteilbar.


Dauer der Untersuchung

Ca. 1 – 2 Stunden

Sonographie (Ultraschall)
Die Sonographie erlaubt die Beurteilung von Lage, Form und Größe sowie Struktur der Schilddrüse. Eine Aussage zum Funktionszustand der Schilddrüse ist mit ihr nicht möglich.

Praktische Durchführung der SD-Sonographie

Eine besondere Vorbereitung des Patienten ist nicht erforderlich. Die Untersuchung erfolgt am liegenden Patienten mit retroflektiertem Kopf. Schilddrüse und Umgebung werden sowohl in Transversal-schnitten von caudal und cranial als auch longitudinal von lateral nach medial dargestellt und dokumentiert.

Vorteile der Sonographie:
• Keine Strahlenbelastung
• Keine besondere Vorbereitung erforderlich
• Kein großer zeitlicher Untersuchungsaufwand


Szintigraphie mit Tc-99m-Pertechnetat
Die Szintigraphie ist die einzige nicht-invasive Methode zur Beurteilung der Funktion der Schilddrüsen-zellen und wird zur weiteren Abklärung sonographisch nachgewiesener Veränderungen (z.B. Knoten) durchgeführt.

Prinzip der Schilddrüsen-Szintigraphie

Das Prinzip der Schilddrüsen-Szintigraphie beruht darauf, den regionalen Iodstoffwechsel funktionell aktiven Schilddrüsengewebes mit Hilfe eines geeigneten Radiopharmakons bildlich und quantitativ darzustellen.

Während Iod-Isotope alle Stufen des Iodstoffwechsels der Schilddrüse (von der Aufnahme des Iodids aus der Blutbahn über den Na+ /Iodid-Symporter bis hin zum Einbau in die Schilddrüsehormone) durchlaufen, wird 99m Tc-Pertechnetat nur über den Trapping-Schritt aufgenommen. Die unspezifische Aufnahme von 99m Tc-Pertechnetat in die Schilddrüsenzelle beruht auf seinem dem Iod-Ion vergleichbaren Anionen¬volumen. Eine Einschleusung von 99m Tc-Pertechnetat in die Hormon¬synthese erfolgt jedoch nicht. Innerhalb der ersten 20 – 30 Minuten korreliert der 99m Thyreoidea-Uptake (TcTU) ausreichend genau mit der Iodidclearance der Schilddrüse , so dass der 99m TcTU als Maß für die Iodavidität benutzt werden kann.

Aktivität

• Die üblicherweise applizierte Aktivität bei Erwachsenen beträgt 75 MBq Tc-99m-Pertechnetat
• Für Kinder gelten die Empfehlungen des Paediatric Commitee der EANM. Die minimale Aktivität beträgt 10 MBq Tc-99m-Pertechnetat.

Strahlenbelastung

Die effektive Dosis liegt für Erwachsene bei 0,013 mSv/MBq Tc-99m-Pertechnetat. Dies entspricht beim vorgegebenen Referenzwert von 75 MBq Tc-99m-Pertechnetat einer effektiven Dosis von etwa 1 mSv.

Praktische Durchführung der Schilddrüsen-Szintigraphie
• Intravenöse Applikation vonTc-99m-Pertechnetat
• Wartezeit 15 – 20 Minuten bis zum Beginn der Szintigraphie
• Anfertigung der planaren Szintigraphie (Aufnahmedauer 5 Minuten, sitzende Position des Patienten vor der Gammakamera)
• Markierung von anatomischen Bezugspunkten z.B. Schildknorpel, Clavikula, Sternum
• Quantitative Berechnung der thyreoidalen Aufnahme von Tc-99m-Pertechnetat
• Dokumentation

Vorteile der Szintigraphie:

• Sie liefert Informationen über den globalen und regionalen Funktionszustand der Schilddrüse
• ermöglicht die Identifikation hyper- und hypofunktioneller Knoten
• erlaubt die Beurteilung der funktionellen Relevanz von Schilddrüsenautonomien

Quelle TU München
Nuklearmedizinisches Klinik im Klinikum Rechts der Isar

http://www.nuk.med.tu-muenchen.de/index.php?option=com_content&task=view&id=44&Itemid=66


Behandlung

Die Hashimoto-Thyreoiditis ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht heilbar; die Unterfunktion der Schilddrüse muss jedoch therapiert werden (→ Hauptartikel Hypothyreose). Die Therapie erfolgt durch (einschleichende) Substitution von Hormonen, die der Körper aufgrund der chronischen Entzündung der Schilddrüse nicht mehr selber in ausreichendem Maße oder gar nicht mehr herstellen kann.

Die Substitution erfolgt durch die Gabe von Schilddrüsen-Hormonen. Dafür stehen unterschiedliche Präparate zur Verfügung:

- Thyroxin (T4, Levothyroxin)
- Kombination von T4 und T3, wobei diese entweder als Kombinationspräparat mit festem T4/T3-Verhältnis oder als frei dosierbare Einzelpräparate verwendet werden.

Jod in Tablettenform hingegen sollte bei einer Hashimoto-Thyreoiditis nicht zusätzlich eingenommen werden, da Jodüberschuss die Entzündung der Schilddrüse fördern kann.

Die Blutwerte TSH und – sollte der TSH-Wert erhöht oder erniedrigt sein – auch die Hormone fT3 und fT4 sollten regelmäßig überprüft werden, da sich im Laufe der Erkrankung Veränderungen einstellen, die eine Dosisanpassung erfordern. Zusätzlich sollte die Schilddrüse in regelmäßigen Abständen (alle 6-12 Monate) durch eine Sonographie auf ihre Struktur hin geprüft werden.

Die erfolgreiche Einstellung dauert meist mehrere Monate. Bei der Behandlung ist sehr viel Geduld erforderlich. Je länger eine Unterfunktion bereits andauert und je schwerer sie ist, umso langwieriger ist es in der Regel, einen befriedigenden Hormonstatus und Wohlbefinden zu erreichen. Auch Schwankungen oder Schübe können zum Krankheitsbild gehören und stellen erhöhte Anforderungen an Patient, Arzt und Umfeld.

Die zusätzliche Gabe von Selen ist noch nicht allgemein als wirksam anerkannt. Es gibt jedoch mehrere Studien, die darauf hindeuten, dass von diesem Spurenelement eine positive Wirkung auf Immunprozesse und das Wohlbefinden ausgeht. (Quelle: auszugsweise Wikipedia)

Beim Vorliegen einer generalisierten Vitiligo und Präsenz assoziierter Autoimmunerkrankungen wie der Hashimoto-Thyreoiditis oder dem Diabetes mellitus, scheinen weitere, oftmals kontrovers diskutierte Suszeptibilitätsgene (z. B. Katalase etc.) keine Bedeutung zu haben. (Quelle: 15. Jahreskongress der Europäischen Gesellschaft für Pigmentzellforschung (ESPCR)


Glossar in diesem Zusammenhang:
Quelle: auszugsweise www.schilddruese.hexal.de

Adenom
Gutartiges Geschwulst aus Schleimhaut oder Drüsengewebe, das maligne (bösartig) werden kann.

Antikörper
Immunglobulin; eine vom Immunsystem produzierte Eiweißverbindung mit der Aufgabe einen Fremdkörper zu binden, damit er vom körpereigenen Abwehrsystem entfernt werden kann.

Autoimmunerkrankung
Erkrankung, bei welcher sich die Immunabwehr anstatt gegen körperfremde gegen körpereigene Stoffe richtet.

Autoimmunthyreoiditis
Schilddrüsenentzündung, die durch den Angriff des Immunsystems gegen körpereigenes Schilddrüsengewebe verursacht wird. Dazu gehört auch die Hashimoto-Thyreoiditis.

Autonomes Adenom
Schilddrüsengewebe, welches eigenständig/unkontrolliert Hormone produziert ("heißer Knoten").

Autonomie
Unabhängigkeit, Selbstständigkeit, Eigenständigkeit

Carbimazol
Thyreostatikum; Arzneistoff, der zur Behandlung einer Schilddrüsenüberfunktion eingesetzt wird.

fT3
Freies Schilddrüsenhormon T3, nicht an Trägereiweiß gebunden, sondern frei im Blutserum vorhanden.
fT4
Freies Schilddrüsenhormon T4, nicht an Trägereiweiß gebunden, sondern frei im Blutserum vorhanden.

Glandula thyreoidea
Lateinische Bezeichnung für Schilddrüse

Hashimoto-Thyreoiditis
Autoimmunerkrankung; mit/ohne Schilddrüsenvergrößerung und Hypothyreose verbundene Schilddrüsenentzündung.

heißer Knoten
Autonomes Adenom; Bereich in der Schilddrüse, der verstärkt Jod aufnimmt und speichert. Die Produktion der Schilddrüsenhormone ist eigenständig/unkontrolliert. Ein heißer Knoten ist mittels Szintigraphie darstellbar.

Hyperthyreose
Schilddrüsenüberfunktion

Hypothyreose
Schilddrüsenunterfunktion

Iod (Jod)
Essentielles Spurenelement, muss über die Nahrung aufgenommen werden.

kalter Knoten
Bereich in der Schilddrüse, der wenig oder kein Iod aufnimmt und weniger oder keine Schilddrüsenhormone bildet. Ein kalter Knoten ist mittels Szintigraphie darstellbar.

Kropf
Vergrößerung der Schilddrüse, meist aufgrund von Jodmangel, siehe auch Struma.

Levothyroxin (L-Thyroxin)
Schilddrüsenhormon; Künstlich hergestelltes Schilddrüsenhormon wird als Ersatz für das körpereigene Hormon eingesetzt bei einer Schilddrüsenunterfunktion oder einer fehlenden Schilddrüse.

Morbus Basedow
Autoimmunerkrankung der Schilddrüse, bei der unkontrolliert hohe Mengen an Schilddrüsenhormonen produziert und freigesetzt werden.

Propylthiouracil
Thyreostatikum; Arzneistoff, der zur Behandlung einer Schilddrüsenüberfunktion eingesetzt wird.

Radiojodtherapie
Behandlungsmethode, bei der eine geringe Menge an radioaktivem Jod (I-131) in Form einer Kapsel eingenommen wird. Das Jod erreicht über die Blutbahn die Schilddrüse. Dort zerstört es durch seine radioaktiven Strahlen krankhaft verändertes Schilddrüsengewebe. Da das Jod praktisch ausschließlich von der Schilddrüse aufgenommen wird, wirkt es nur lokal. Strahlenbelastungen an anderen Organen entstehen nicht.

Schilddrüsenwerte
Im Serum vorhandene Mengen der Hormone T3, T4 und TSH, sowie bestimmte Antikörper; können mit Hilfe einer Blutuntersuchung ermittelt werden.

Struma
Vergrößerung der Schilddrüse, meist aufgrund von Jodmangel; lateinische Bezeichnung für Kropf.

Thyreoiditis de Quervain
Akute oder subakute, oft schmerzhafte Entzündung der Schilddrüse, heilt spontan wieder ab.